Intervenção Neonatal…Como, onde e porque?

por:  Ricardo Nunes Moreira da Silva

A intervenção no período neonatal é um assunto vasto e bastante polêmico em alguns aspectos. As publicações cientificas tem objetivos e embasamentos teóricos diferentes, usando metodologia e populações diversas, o que dificulta uma comparação dos resultados. Porem a intervenção no período neonatal, em um berçário e UTI-neonatal, pode ser dividida estando voltada para os seguintes objetivos:

• A família
• O ambiente da UTI-neonatal
• As características do neonato
• O desenvolvimento adequado do neonato
• A facilitação da interação bebê/pais

A FAMÍLIA

O nascimento de um bebê de risco é uma crise imprevista em qualquer família. Os pais experimentam sentimentos muito fortes de falha, incompetência e culpa. Tentam conciliar a imagem do bebê desejado, que pode ter sido parcialmente individualizado durante a gestação, com o bebê real, inesperado e muitas vezes temido. No caso do RN prematuro, podemos considerar que os pais também são “pais prematuros” e enfrentam dificuldades ao lidarem com os seguintes aspectos:

EXPECTATIVAS REALIDADE
Bebê robusto e saudável Bebê pequeno e emagrecido
Bebê a termo Bebê prematuro ou de risco
Bebê reativo, responsivo com uma interação ativa com os pais Bebê pouco ou não reativo
Contato freqüente Separação pais/prematuro
Berço ao lado da mãe Incubadora/ necessidade de suporte tecnológico para sobrevivência
Pais competentes e bastantes Médicos e enfermeiras desconhecidos mas competentes e com amplo conhecimento
Mãe = sucesso, aumento da auto-estima Mãe = falhou na produção do bebê ideal, diminui a auto-estima

adaptado de Taylor,P.M; B.L; 1979.

Diversas atividades podem ser implementadas visando a organização de toda essa “energia” que está sendo mobilizada pelos pais, para que eles possam se adaptar mais rapidamente a nova situação, auxiliando na recuperação do bebê e podendo estabelecer uma melhor interação com o bebê real. Podemos citar:

• Livro ou mural de fotos/depoimentos das experiências dos outros pais de bebês na UTI.

• Estimular reuniões de grupos de pais.

• Auxiliar na retirada eficaz de leite materno, sem torná-la mais uma fonte de frustração ou culpa.

• Demonstrar o mais precoce possível, as capacidades do bebê usando-se o BNBAS (Brazelton – 1984) ou a Avaliação Neonatal Neurocomportamental de Dubowitz (Dubowitz e Dubowitz – 1981).

• Facilitar a comunicação na UTI-neonatal, procurando-se sempre descobrir onde os pais se encontram em termos de conhecimentos e informação e leva-los até onde eles podem ir naquele momento (evitando sobrecarga emocional).

• Sensibilizar a equipe da UTI-neonatal para o momento de crise dos pais, fazendo com que a equipe saiba lidar com eventuais reações de hostilidade, ciúmes, etc.

• Preparar para as transições: pré-alta e alta.

O AMBIENTE

A UTI-neonatal apresenta dois tipos de ambientes completamente diversos: a UTI em si, onde são necessários ainda cuidados intensivos, e o local da pré-alta – quando o bebê já apresenta condições clinicas estáveis e apenas aguarda para completar um tratamento, um procedimento diagnóstico ou ganhar peso (algumas Unidades ainda possuem um ambiente intermediário).

O primeiro pode ser classificado como um local de excessos:

• Barulho – de equipamentos e principalmente da atividade do pessoal da UTI.

• Luz forte – contínua sem alternância de dia-noite.

• Manuseio – 134 vezes em 24 hs (Korones, 1976).

• Posturas pouco adequadas – do ponto de vista de desenvolvimento

• Procedimentos dolorosos.

Todos estes elementos ocorrem em um esquema variado e absolutamente imprevisível para o bebê. O ambiente da pré-alta, por outro lado se caracteriza por um menor grau de estímulos para o bebê, mas mesmo assim os estímulos podem continuar sendo inadequados ou excessivos, pois nem sempre respeitam os sinais comportamentais do bebê de cansaço ou sobrecarga.

O que pode ser traduzido em respostas fisiológicas: aumento da freqüência cardíaca, diminuição da oxigenação (TcPO2), diminuição do nível sérico do hormônio do crescimento, ou comportamentais: utilização de estados de consciência mais baixos, desligamento, respostas de retraimento; que pode ser compreendido através da Teoria Sincrono-ativa (ver adiante).

Diversas intervenções podem ser implementadas, principalmente em prematuros, para serem executadas pela equipe da UTI visando diminuir de uma forma global, o stress do ambiente e das atividades diárias:

• Incubadora

• Colchão d’água, roupinhas, limites (ninho), etc.

• Auxílios para a auto-regulação: oportunidade para sugar, rolinhos, oportunidade para segurar durante o manuseio.

• Redução de stress na mesa de exame.

• Usar posturas que favoreçam o desenvolvimento normal.

• Momento e seqüência das manipulações: reduzir ao mínimo os procedimentos dolorosos, ajustando seu momento durante o dia.

• Alimentar (gavagem) com boa postura, sem estímulos concomitantes, com oportunidades para sucção não nutritiva.

• Banho de imersão, tem efeito calmante.

• Facilitar as transições: ajudar a organização comportamental antes e depois de procedimentos dolorosos.

• Organizar o sono, o alerta.

• Prover contato social de acordo com as respostas do bebê.

Este tipo de intervenção em bebês (n=8) de muito baixo peso, comparados com o grupo controle, com variáveis demográficas e clinicas similares, demonstrou (Als.H.-1986):

• Menor estadia no respirador (p<0,01)

• Menor tempo de uso de FiO2 alta (p<0,05)

• Normalização mais precoce do comportamento alimentar (p<0,01)

• Tendência a: Melhor escore na regulamentação comportamental (APIB) com 1 mês de idade corrigida e melhores índices de desenvolvimento mental e psicomotor (Bayley) aos 3, 6 e 9 meses de idade corrigida.

AS CARACTERÍSTICAS DO NEONATO

Na UTI-Neonatal encontramos bebês a termo; geralmente mais organizados em termos de comportamento, mais sensíveis aos efeitos da hipoxemia e comumente com permanência menor nesta Unidade. E também bebês prematuros, os quais permanecem mais tempo internados em um ambiente muito diferente do uterino, reagindo ante os estímulos ambientais de forma variada, o que dependerá de sua idade gestacional e estado clinico entre outras fatores. Isto é bem demostrado na classificação do:

Desenvolvimento comportamental neurossocial do prematuro segundo sua idade gestacional, descrito por Gorski, Davidsom e Brazelton (1979).

32 SEMANAS:• Período de reorganização fisiológica (turning-in)
• Geralmente não suportam estimulação:- rapidamente se tornam fatigados e desorganizados (comportamental e fisiológicamente)
– uma vez estimulados não conseguem inibir de forma fácil suas ações e continuam a responder aos estímulos, mesmo exaustos.

34 – 35 SEMANAS:

• Começo da responsividade comportamental organizada (coming-out).
• Atingiu uma capacidade mínima de manter a homeostase e começa a responder prontamente e ocasionalmente busca a interação social.

36 – 40 SEMANAS:

• Período de reciprocidade ativa com o meio social.

Esta classificação refere-se a um grupo, no entanto podemos encontrar bebês prematuros (p.ex: 33 sems) mais organizados em contrapartida a bebês próximo ao termo muito desorganizados, geralmente por condições clinicas desfavoráveis. A melhor maneira de avaliar a organização individual de um bebê é examiná-lo de acordo com os conhecimentos da Teoria Síncrono Ativa.

TEORIA SÍNCRONO ATIVA

Segundo esta teoria (Als,H.-1986), existe um funcionamento interligado de 5 sub-sistemas de desenvolvimento, negociando entre eles e o ambiente o emprego da “energia” do bebê. São eles:

1) Sistema Autonômo: controla as alterações de respiração, percussão periférica (mudanças da cor da pele) e sinais viscerais: soluços, regurgitações e movimentos peristálticos.

2) Sistema Motor: controla a postura, tônus e movimento.

3) Sistema de Organização de Estados: relaciona-se com as mudanças dos estados de consciência (ver métodos de avaliação neonatal), envolvendo a variação dos estados de sono profundo a estado de alerta, a transição de um estado para outro observando-se a quantidade e suavidade de mudanças; e a estabilidade: tempo de permanência em cada um deles. Quanto menor a idade gestacional, menos definidos e organizados serão estes estados de consciência.

4) Sistema de Atenção e Interação: refere-se a capacidade do bebê de permanecer no estado de alerta e apreender informações do meio, podendo solicitar e modificar estes “inputs”; mediando as respostas de orientação aos estímulos visuais e auditivos, por exemplo.

5) Sistema Regulador: engloba as estratégias que o bebê utiliza para manter uma integração equilibrada, relativamente estável e relaxada dos sub-sistemas.

Dentro desta visão também pode-se incluir: o grau de facilitação exigido pelo bebê por parte do meio e/ou do examinador; ou se os estímulos normais para um RN a termo como: olhar, segurar e falar ao mesmo tempo com o bebê, são excessivos levando a uma desorganização dos sub-sistemas porque o prematuro ainda não atingiu um funcionamento integrado de todas estas áreas.

(Veja figura 2)

SINAIS DE SOBRECARGA SENSORIAL

(Blackburn, S.- 1983)

Flutuações de cor:

• palidez
• moteamento
• cianose perioral
• pletora
• colocarão escura (duskiness)

Alterações Cárdio-respiratórias:

• bradicardia
• respiração irregular
• apnéia
• aumento ou diminuição na frequencia respiratória

Alterações de estado:

• aumento de sustos (startles)
• aumento nos movimentos abruptos de membros
• soluços, bocejos, salivação
• hipotonia facial (face com pouca expressão)
• olhar fixado, aversão ao olhar

Outras alterações:

• hipotonia / hipertonia
• hiper-extensão dos membros, forte hiperflexão
• movimentos peristálticos

A presença desses sinais durante o exame ou interação com a mãe, indicam a necessidade de:

. uma pausa, de maneira a aguardar que o bebê de um sinal para continuar o procedimento.
. instituição de manobras de organização, observando as respostas do bebê frente as mesmas.
. suspender o procedimento caso o bebê não responda adequadamente as manobras anteriores e continue a apresentar sinais de sobrecarga sensorial ou de retraimento.

O bebê pode sinalizar através do seu comportamento, quais são as suas necessidades fornecendo as coordenadas tanto para uma intervenção individualizada pelo terapeuta quanto para a interação com os pais.

FACILITAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO

As intervenções voltadas para o desenvolvimento do bebê dependem também dele ter atingido um grau de homeostase que permita uma reação aos estímulos ambientais sem apresentar muitos sinais de desorganização. Na maioria das vezes essas intervenções serão realizadas na fase de pré-alta, em bebês prematuros ou RN a termo com anormalidades neurológicas.

Estas manipulações devem ser feitas de forma extremamente individualizada, após exames repetidos do bebê com o BNBAS ou Dubowitz. O ideal nesta fase é que a intervenção seja realizada apenas por um profissional, seja ele pediatra, fisioterapeuta, fonoaudiologo ou terapeuta ocupacional; que tenha formação em desenvolvimento infantil e especialização na área neonatal, mesmo com uma equipe composta por todos esses elementos.

Após o exame muitas vezes verificamos que o bebê não precisa de nenhuma intervenção naquele momento. Algumas atividades que podem ser utilizadas nos bebês com alterações no desenvolvimento ou anormalidades neurológicas incluem:

. Sucção não nutritiva: oportunidade para sugar um objeto de tamanho adequado, mesmo em bebês de baixo peso.
. Normalização das funções orais: diminuição do reflexo de mordida, normalização do tonus de lingua, estimulação da sucção / deglutição, etc…
. Postulação adequada visando uma diminuição de um tonus extensor excessivo, dando um pouco mais de simetria e flexão sempre que possível.
. Manuseio adequado: facilitando o desenvolvimento de um melhor controle de tronco.
. Estimulação visual com padrões preto e branco em bebês com comportamento visual pobre.
. Trabalho fisioterápico especializado em bebês com anormalidades neurológicas.

OBS: Deve-se lembrar que a estimulação multimodal pode ser mais estressante para o bebê do que a de uma única modalidade (por apenas um terapeuta), e respeitar sempre os sinais de desorganização do bebê.

FACILITAÇÃO DA INTERAÇÃO MÃE – BEBÊ

Além das atividades descritas anteriormente, voltadas para a família, torna-se necessário uma intervenção voltada para facilitar o desenvolvimento de padrões adequados de interação do bebê prematuro e sua mãe. Diante das características de desorganização comportamental que muitas vezes se prolongam por mais alguns meses, a mãe se vê frente a um bebê que para ela é imprevisível, pouco reativo e até mesmo esquivo ante seus estímulos. Isso pode criar um ciclo de interações pouco prazeirosas para ambos, com o estabelecimento de padrões inadequados que podem refletir no desenvolvimento futuro da criança como por exemplo uma pobreza de linguagem.

Uma abordagem muito interessante deste problema é oferecida por Nurcombe (1990) e Achenbach (1993) com um programa “Mother Infant Transaction Program”, voltado para:

a) permitir a mãe o conhecimento e apreciação dos comportamentos específicos e características temperamentais do seu bebê.

b) sensibilizá-la para as pistas de seu bebê, especialmente aquelas que sinalizam sobrecarga de estímulos, stress e prontidão para interação.

c) ensiná-la a responder apropriadamente a estas pistas de maneira a facilitar um interação mutuamente satisfatória.

Isto era obtido através de 7 sessões diárias, incluindo demonstração do BNBAS antes da alta, e sessões em casa aos 3, 14, 30 e 90 dias de vida. Os bebês que receberam a intervenção foram acompanhados durante 9 anos, comparados com 2 grupos controle de RN a termo normal e bebês prematuros que não receberam a intervenção. Até 2 anos de idade não existia diferença significativa entre os RNs a termo e os 2 grupos de prematuros . No entanto com 4 anos de idade os prematuros que receberam intervenção atingiram o nível dos RNs a termo e assim se mantiveram até os 9 anos, enquanto os prematuros do grupo controle cada vez apresentaram piores escores, se distanciando dos RNs a termo.

A intervenção na fase neonatal baseia-se nos conhecimentos atuais das capacidades e competências do bebê como por exemplo:

• Todos os sistemas sensoriais estão funcionantes ao nascer.

• O bebê tem capacidade de aprendizado, buscando ativamente os “inputs” do meio ambiente.

• O RN sente dor, reage desprazeirosamente e comunica suas necessidades através de mudanças comportamentais.

• As relações com o meio são importantes para a maturação e até mesmo do ajuste fino do SNC, não se considerando mais que o bebê esteja apenas sob influência do esquema de estímulo-reação e reflexos neurológicos.

• O bebê interage reciprocamente com sua mãe em termos de comportamentos, de maneira que cada um atua como estímulo e resposta para o outro.

Conclusão

A intervenção no período neonatal objetiva oferecer o melhor cuidado possível para o bebê através da preocupação com uma melhor qualidade no seu desenvolvimento global, e nas atividades diárias que envolvem toda a equipe da UTI-Neonatal. E deve ser complementado com o acompanhamento qualitativo do desenvolvimento, em todos os seus aspectos durante o Follow-up dos primeiros anos de vida.

Referências Bilbliográficas

1. ACHENBACH,T.M.; HOWELL,C.T.; AOKI, M.F.; RAUCH, V.A.: “Nine-Year outcome of the Vermont Intervention Program for Low – birthweigth Infants”; Pediatrics, 91(1):45-55, 1993.

2. ALS, M.; LAWHON,G; et als : “Individualized behavioral and enviromental care for the very low birth weight preterm infant at high risk for bronchopulmonary dysplasia: Neonatal Intensive Care Unit and developmental outcome”; Pediatrics, 78(6): 1123-1132,1986.

3. BERNBAUN, J.C.; PEREIRA, G.R. et al.: “Nonnutritive sucking during gavage feeding enhances growth and maturation in premature infants”; Pediatrics, 71(1): 41-45, 1983.

4. BLACKBURN,S.: “Fostering behavioral development of high-risk infants”; Joen Nursing (suppl), May-June: 765-865, 1983.

5. BRAZELTON, T.B.: “Neonatal Behavioral Assessment Scale” (BNBAS) Clin. Dev. Med., 2nd ed., Lippincott, Philadelplia, 1984.

6. BUCKER, E.B: “Use of Brazelton Neonatal Behavioral Assesment in planing care for parents and newborns”; Joen Nursing, jan/feb : 26-30, 1983.

7. COLE, J.G., FRAPPIER,P.A.: “Infant stimulation reassessed: A new approach to providing care for the preterm infant”, Joen Nursing, nov-dec: 471-477, 1985.

8. DUBOWITZ,L; DUBOWITZ,V.: “The Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant”. Clin.Dev.Med. 79, Lippincott, Philadelfia, 1981.

9. FIELD, T.M.; “Interventions for prematures infants”, J.Pediatrics, 109(1): 183-191, 1986.

10. FIELD, T.; GOLDSON,E.: “Pacifying effects of nonnutritive sucking on term and preterm neonates during heelstick procedures”; Pediatrics, 74(6):1012-1015, 1984.

11. GORSKI,P.A.; DAVIDSON,M.F.; BRAZELTON,T.B.: “Stages of behavioral organization in the high-risk neonate : Theoretical and Clinical Considerations”; Sem. Perinatol., 3(1) 61-72, 1979.

12. GRAVEN, S.N.; et Als: “The high-risk infant enviroment Part 2 – The role of caregiving and the social enviroment”; J.Perinatology, XII(3): 267-275, 1992.

13. HAITH, M.M.: “Sensory and perceptual processes in early infancy”; J.Pediatrics, 109(1): 158-j171, 1986.

14. KORNER,A.F.: “The Scope and Limitation of Neurologic and Behavioral Assessment of the Newborn”. in Stevenson, D.K. e Sunshine, P eds: Fetal and Neonatal Brain Injury, B.C.Decker, Toronto, 1989.

15. KORNER, A.F.; KRAEMER,H.C.; HAFFNER,M.E.; COSPER,L.M.: “Effects of waterbed flotation on premature infants – A pilot study”; Pediatrics; 56(3): 361-367, 1975.

16. LONG, J.G.; PHILIP, AGS.; LUCEY, J.F.: “Excessive handling as a cause of hypocemia”. Pediatrics, 65(2):203-207, 1980.

17. LONG, J.G.; PHILIP, AGS.; LUCEY, J.F.: “Excessive noise and hipoxemia in the intensive care nursery”; Pediatrics, 65(1): 143-145, 1980.

18. NEWMAN, L.F.: “Social and sensory enviroment of low birth weight infants in a special care nursery – An antropological investigation”; The Journal of Nervous and Mental Disease, 169(7):448-455,1981.

19. PELLETIER J.; LYDIA, J.S.: “Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant: an analysis”. Phys. Occup. T. Pediatr. 6 : 93, 1986.

20. RAUCH, V.A.; NURCOMBE, B.; ACHENBACH, T.M.; HOWELL,C.: “The mother-infant transaction program: The content and implications of an intervention for the motherss of low-birthweght infants”; Clinics in Perinatology – Stimulation and the preterm infant, 17(1): 31-45,1990.

21. STENGEL,T.J.; ATTERMEIER,S.M.; BLY, L; HERIZA, C.B.: “Evaluation of Sensorimotor Dysfunction”. Pediatric Neurol.

22. TAYLOR, P.M.; HALL,B.L.: “Parent-Infant Bonding: problems and opportunities in a Perinatal Center”; Sem.Perinat., 3(1): 73-84, 1979.

23. THOMAN, E.B; INGERSOLL,E.W.: “The human natue of the Younges humans: prematurely born babies”; Sem.Perinatol., 13(6): 482-494, 1989

Fonte:SBP

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