0

Livre demanda: o que é?

Do Livro: A Frequência e a Duração das Mamadas, do livro “Un Regalo Para Toda La Vida” do Dr. Carlos González.

Provavelmente, você já escutou que o peito se dá a demanda. Mas é fácil que lhe tenham explicado mal.

É muito difícil erradicar da nossa cultura essa obsessão coletiva com os horários das mamadas. Parece que sempre foi assim. Alguns, ao ouvir falar da livre demanda, acham que é um invento dos hippies e com semelhante despropósito vamos criar uma geração de selvagens indisciplinados. Mas é justo o contrário, dar o peito à demanda é que sempre foi assim e os horários são uma invenção moderna. É verdade que algum médico romano já havia falado de horários, mas foi um caso isolado e naquele tempo as mães não perguntavam aos médicos como tinham que dar o peito. Praticamente todos os médicos do séc.XVIII recomendavam a amamentação a demanda (ou não recomendavam nada, porque, como a amamentação não é uma doença, os médicos não se ocupavam muito desse tema). Só a princípios do séc.XX começaram quase todos os médicos a recomendar um horário e mesmo assim poucas mães o seguiam, porque não havia saúde pública e os pobres não iam ao médico se não estivessem muito doentes. Só quando as visitas ao pediatras começaram a converter-se numa cerimônia regular, em meados do século passado, começaram as mães a tentar seguir um horário, com péssimos resultados.

Muita gente (mães, familiares, médicos ou enfermeiras) lê ou ouve isso de livre demanda e pensa: “Sim, claro, não é necessário ser rígidos com as três horas. Se chora 15 min. antes, pode-se dar o peito e também não é necessário acordá-lo se está dormindo”. Ou então: “Sim, claro, a demanda, como sempre disse, nunca antes de duas horas e meia nem mais tarde que quatro”. Tudo isso não é a demanda; são só horários flexíveis, que claro que não são tão ruins como os horários rígidos, mas continuam causando problemas. Livre demanda significa em qualquer momento, sem olhar o relógio, sem pensar no tempo, tanto se o bebê mamou faz 5 horas quanto se mamou faz 5 minutos.

Mas, como pode ter fome aos cinco minutos? Imagine que está criando o seu filho com mamadeira. Ele costuma tomar 150ml e, de repente, um dia, o bebê só toma 70 ml. Se aos cinco minutos, parece que tem fome, você dá os 80 ml ou pensa: “Como pode ter fome se faz só cinco minutos que tomou a mamadeira?”. Tenho certeza que todas as mães dariam a mamadeira sem duvidar um único minuto, de fato, muitas passariam mais de uma hora tentando meter a mamadeira na boca do bebê a cada cinco minutos. Pois bem, se um bebê solta o peito e ao cabo de cinco minutos parece ter fome, pode ser que só tenha mamado a metade. Talvez tenha engolido ar e se sentia incômodo e agora que arrotou já pode continuar mamando. Talvez tenha se distraído ao ver uma mosca e agora a mosca já se foi e ele percebeu que ainda tem fome. Talvez tenha se enganado, achou que estava satisfeito e agora mudou de opinião. Em todo caso, só esse bebê, nesse momento, pode decidir se precisa mamar ou não. Um especialista que escreveu um livro na sua casa no ano passado ou faz um século, ou a pediatra que viu o bebê na quinta passada e lhe recomendou um horário não podem saber que seu filho hoje, às 14:45 da tarde ia ter fome. Isso seria atribuir-lhes poderes sobrenaturais.
E qual o tempo máximo? É preciso acordá-los? Quantas horas podem estar sem mamar? Em princípio, as horas que queira. Um bebê saudável, que engorda normalmente, não precisa ser acordado. É distinto o caso de um bebê que está doente ou não aumenta normalmente de peso. Um bebê pode estar tão fraco que não tem força para pedir o peito. Nesses casos, é preciso oferecer o peito com mais frequência. Isso também pode aplicar-se aos recém-nascidos.

Quando o bebê dorme muito, muitas vezes não é preciso acordá-lo, mas sim estar atento aos seus sinais de fome. A demanda não significa dar o peito cada vez que chore. O choro é um sinal tardio de fome. Do momento que uma criança maior tenha fome até que chore podem passar várias horas. Do momento que um bebê tem fome até que chore podem passar alguns minutos, ou até mais, dependendo da personalidade do bebê. Mas é raro, que nada mais ter fome, comece a chorar. Antes disso terá mostrado sinais precoces de fome: uma mudança no nível de atividade (acordar, mexer-se), movimentos com a boca, movimentos de procura com a cabeça, barulhinhos, por as mãozinhas na boca, então, é quando se deve pô-lo no peito, não esperar que chorem. Se um bebê que está fraco porque perdeu peso está sozinho no seu quarto, fora da vista dos seus pais, é provável que dê estes sinais e ninguém perceba e ele volte a dormir por cansaço.

Dar o peito à demanda não significa que mame o que mame o bebê, sempre seja normal. Pois bem, também existem valores normais para a frequência e a duração das mamadas. O problema é que não sabemos quais os valores normais para o ser humanos. Porque o ser humano vive em sociedades, em civilizações, com nossas crenças e normas. As espanholas, há trinta anos, davam o peito dez minutos cada quatro horas. Não faziam o que queriam o normal, mas sim o que havia indicado o médico ou o livro. Se no Alto Orinoco existe uma tribo que dá o peito cinco minutos a cada hora e meia, isso é o natural ou é o que recomenda o xamã da tribo?
Inclusive dentro da Europa há diferenças. Num estudo multinacional sobre crescimento dos bebês, observaram com surpresa que o número médio de mamadas ao dia aos dois meses de idade ia desde 5,7 em Rostock (Alemanha) até 8,5 no Porto, passando por 6,5 em Madrid ou 7,2 em Barcelona. Mulheres de cultura muito similar, que supostamente estão dando o peito à demanda. Como é possível que os bebês demandem mais peito num país que no outro?
A resposta é simples, mas inquietante. Acontece que a amamentação a demanda, o conceito em torno do qual gira esse livro não existe. Não existe porque os bebês não sabem falar. Se um bebê falasse, um observador imparcial poderia certificar: “Efetivamente, essa mãe está dando o peito à demanda”, porque às 11:23 a menina disse: “Mamãe, peito” e às 11:41 voltou a pedir, mas não lhe deu o peito até que pediu por terceira vez, às 11:57. Como os bebês não falam, fica a critério da mãe decidir quando está demandando ou não. Dois bebês choram, uma mãe lhe dá o peito no mesmo instante e a outra olha o relógio e diz: “Fome não é, porque não faz nem uma hora e meia que mamou, devem ser os dentes” e lhe dá um mordedor. Dois bebês mexem a cabecinha e a boca procurando peito. Uma mãe dá o peito, a outra nem percebe porque o bebê estava no berço e a mãe não o via. Dois bebês dizem: “angu”. Uma mãe pensa: “Ui, já acordou” e o põe no peito e a outra o olha embevecida e diz: “que lindo, já diz angu!”.

Por último, recordar que à demanda não só significa quando o bebê quer, mas também quando a mãe quer. É claro que as necessidades de um recém-nascido são totalmente prioritárias. Mas, à medida que o bebê cresce cada vez sua mãe tem mais possibilidades de decidir quando dá o peito ou não. Vale ressaltar que um horário rígido é inadequado em qualquer idade e sempre convém que o bebê decida a maioria das mamadas. Mas não há problemas em adiantar ou atrasar um pouco alguma das mamadas.

Assim que, ao contrário do que muita gente pensa, a livre demanda não é uma escravidão, mas sim uma liberação para a mãe. A maioria das vezes pode fazer o que quer o seu filho, de modo que o bebê está feliz e não chora e, portanto, a mãe também está feliz e não chora. E de vez em quando pode fazer o que ela quer. A escravidão é o relógio.

Amamentação a La Carte

Amamentação em intervalos pré-determinados é um mito. Houve um tempo em que se pensava que bebês deveriam mamar a cada 3 horas, ou a cada 4 horas e por exatamente 10 minutos de cada lado! Você já se perguntou o porquê de 10 minutos e não 9 ou 11?

Claro, adultos nunca comem por “10 minutos em cada prato a cada 4 horas”. Quanto tempo a gente leva para terminar o prato? Isso depende do quão rápido a gente come. É o mesmo com bebês. Se eles mamam rápido, podem gastar menos que 10 minutos, mas se mamam devagar, podem gastar bem mais.

Os adultos comem em horários pré-determinados somente porque as obrigações de trabalho forçam-nos a organizar suas refeições desta forma. Normalmente, nos dias de folga, a rotina usual é mudada sem qualquer dano à saúde. Contudo, ainda existem pessoas que acreditam que os bebês precisam ser acostumados a mamadas de horário e fazem referências vagas à disciplina ou boa digestão.

Para um adulto, a comida pode esperar. Nosso metabolismo permite que esperemos por uma refeição e a comida é exatamente a mesma agora ou daqui à uma hora. Mas seu bebê não pode esperar. Sua fome é urgente e a comida dele muda se a refeição se atrasa. O leite humano não é um alimento morto, mas uma matéria viva em constante processo de mudança. A quantidade de gordura no leite aumenta à medida que a amamentação progride. O leite do início da mamada tem baixo conteúdo gorduroso e o leite do final é altamente rico em gordura; chegando a ser 5 vezes mais gordo.

A média de gordura em qualquer mamada depende de quatro fatores:

1. Intervalo da mamada anterior (quanto maior o intervalo, menor a quantidade de gordura);
2. Concentração de gordura no final da mamada anterior;
3. Quantidade de leite ingerido na última mamada;
4. Quantidade de leite ingerido nesta mamada.
Quando a criança mama os dois seios, ela raramente esvazia o segundo seio. Para simplificar, basta dizer que ela toma 2/3 de leite desnatado e 1/3 de creme de leite. Contudo, a criança que mama somente um seio por mamada toma ½ leite desnatado e ½ creme de leite. Se ela toma um leite menos gordo (menos calórico), ela pode aceitar grandes volumes e consumir mais proteínas. Então o bebê que mama 50 ml de cada seio não mama o mesmo que um que toma 100 ml de um seio só; e a dieta do bebê que toma 80 ml a cada 2 horas é totalmente diferente da dieta do bebê que toma 160 ml a cada 4 horas.
Os fatores que controlam a composição do leite ainda estão sendo estudados e ainda não se sabe muita coisa. Por exemplo, sabe-se que um dos seios geralmente produz mais leite, com maior concentração de proteínas que o outro. Talvez seja só coincidência ou talvez seu filho decida isso, dando preferência a um seio em relação ao outro, escolhendo uma refeição com mais ou com menos calorias.
E você pensou que seu bebê mamasse sempre o mesmo leite? Você pensava que era entediante passar meses e meses tomando somente leite? Isso não é verdade com o leite materno. Seu bebê tem à disposição dele um grande cardápio para escolher, desde sopa leve a uma sobremesa bem cremosa. Uma vez que o seio não fala (nem pode entender o bebê), o bebê faz seu pedido de 3 formas:
1. Pelo tanto de leite que ele toma a cada mamada (mamando por um longo ou curto tempo e com mais ou menos intensidade);

2. Pelo intervalo entre uma mamada e outra;
3. Mamando um ou os dois seios.
O que seu bebê faz quando mama para obter exatamente o que ele precisa de um dia para o outro é uma obra de engenharia. O bebê tem total e perfeito controle da sua dieta, desde que ele possa mudar as variáveis de acordo com seu desejo. É isso que a livre demanda significa: deixar o bebê decidir quando ele quer mamar, por quanto tempo ele vai ficar no seio e se ele quer mamar um ou os dois seios.

Quando o bebê não tem o direito de controlar um dos mecanismos, na maioria das vezes ele tenta mudar uma ou outra variável. Num experimento, alguns bebês foram colocados para mamar somente em um seio por mamada, durante uma semana e nos dois seios na semana seguinte (a ordem foi variável). Em teoria, os bebês teriam ingerido muito mais gordura nos dias em que mamaram somente de um lado do que quando mamaram nos dois seios. Contudo, os bebês espontaneamente modificaram a frequência e a duração das mamadas e foram capazes de ingerir quantidades similares de gordura (mas volumes diferentes de leite).

Se o bebê não tem a chance de modificar a frequência ou duração das mamadas e ele não tem a oportunidade de decidir se quer mamar de um lado ou dos dois, ele fica perdido. Ele não consegue tomar a quantidade de leite de que precisa, mas acaba tomando o que lhe é oferecido. Se a sua dieta está muito longe das necessidades reais do bebê, ele terá problemas em ganhar apropriadamente ou passará o dia faminto e irritado. É por isso que amamentação em horários pré-estabelecidos raramente funciona e quanto mais rígido for o esquema, mais catastrófico é o resultado. Os bebês precisam mamar irregularmente, somente assim eles têm uma dieta balanceada.
Desde o primeiro dia, embora pareça que ela está tomando somente leite, a criança está escolhendo sua dieta a partir de uma gama de opções e ela sempre escolhe sabiamente, tanto na qualidade, quanto na quantidade.
Do livro “My Child Won’t Eat”, do Pediatra Carlos González

2

Teste da linguinha – Um protocolo de avaliação.

Foi publicado na revista do CEFAC de janeiro e fevereiro de 2012, a criação de um protocolo com o objetivo de pesquisar a interferência do frênulo lingual para a mobilidade de língua, tal interferência pode influenciar na maneira como o bebê retira o leite da mama, futuramente na mastigação e na fala.

A Autora relata que a Anquiloglossia (frênulo curto), “é uma oral anomalia congênita, que pode ocorrer de forma total ou parcial, limitando a mobilidade de língua em graus variados e podendo interferir nas funções orais”.

“Diagnosticar a anquiloglossia total não é difícil, pois ela é muito visível; mas diferenciar as variações anatômicas requer conhecimento bastante aprofundado da anatomia da língua e do assoalho da boca.”

Na literatura não existem estudos consistentes enfocando a funcionalidade da língua e a possibilidade de interferência do movimento da língua para a retirada do leite materno, acredita-se que não há interferência. Este estudo será de grande valia para aqueles que se debruçam nos estudos sobre o manejo do aleitamento e  as possíveis interferências da anatomia oral para a efetivação da função oral.

Baixe aqui a publicação: teste da linguinha

0

Marcha do parto em casa em várias cidades do Brasil, manifestação contra o CREMERJ!

Em Recife/PE

No Rio de Janeiro/RJ

Em Curitiba/PR

Encerro este post com as palavras do querido Michel Odent:

“O obstáculo mais importante para se colocar em questão as condições do nascimento é um profunda incompreensão, na escala cultural, da fisiologia do parto. O equívoco é fácil de explicar. Por milhares de anos, todos os grupos humanos estabeleceram e transmitiram, de geração em geração, maneiras sutis de interferir nos processos fisiológicos. Isso estava relacionado com a vantagem evolutiva de desenvolver o potencial humano para a agressividade e controlar o desenvolvimento da capacidade de amar.”

Até a próxima!

 

0

A relação entre a mãe e o bebê prematuro internado em UTI neonatal

The relationship of the mother and the premature baby in Neonatal Intensive Care Units

Por: Elisa Motta Iungano

Resumo
A psicologia e a psicanálise atribuem inestimável importância à relação primária entre mãe e bebê, importante para a construção psíquica, afetiva e social deste. Para a mulher o processo de tornar-se mãe provoca transformações profundas e abrangentes. A gestação e maternidade despertam conflitos e conteúdos inconscientes, que influenciam na qualidade da ligação que estabelecerá com o filho. É uma relação permeada de sentimentos intensos e ambivalentes. O período de gestação e os primeiros tempos após o nascimento são essenciais para a construção do vínculo e têm repercussões duradouras. A prematuridade representa uma interrupção brusca nesta interação, afetando a dinâmica familiar, gerando um afastamento precoce e diversas rupturas no estabelecimento de relação entre mãe e filho. A hospitalização prolongada pode acarretar riscos para o desenvolvimento físico e psíquico do recém-nascido. Alguns procedimentos têm sido adotados como forma de preservar a humanidade do prematuro e o contato com a mãe. O trabalho de psicologia se insere nesta área através de estratégias de avaliação, prevenção e promoção de saúde psíquica. Espera-se oferecer à população envolvida a possibilidade de conscientização e mobilização de recursos para enfrentamento da situação, a fim de alcançar a integração entre a maternidade e o contexto adverso em que ela se iniciou.

Introdução
A importância do investimento na maternidade quando ameaçada pela prematuridade é proporcional à importância atribuída à relação mãe-filho pela psicologia. Autores como Winnicott e Spitz fazem alusão ao ambiente neonatal propício ao desenvolvimento psíquico, centralizando-se na interação mãe-bebê. Teóricos como Bowlby consideram o período neonatal essencial para o estabelecimento do vínculo e desenvolvimento psíquico e emocional da criança.
Questiona-se como se estabelece esta relação quando o período perinatal é tumultuado pelo nascimento prematuro. No plano fisiológico este evento é hoje contornado com altos índices de sucesso. A vida do bebê é salva, mas o que se pode dizer dos vestígios corporais e psíquicos ao final da internação? E sobre a experiência do bebê, que teve sua vida “suspensa”, indefinida? Os investimentos afetivos sobre ele teriam também ficado em suspenso? Que transformações teriam sofrido?
Este trabalho não se propõe a descrever formas de enfrentamento padronizadas de mães e bebês prematuros, mas utilizar a experiência com esta população para buscar uma compreensão mais ampliada sobre a maternidade no contexto da prematuridade, contribuindo também para a atuação dos profissionais envolvidos.

Maternidade
O termo maternidade abrange diversas dimensões de significado. Uma das definições seria a condição de ser mãe ou a relação com o filho. Esta relação tem início antes da gestação e remete a conteúdos inconscientes arcaicos que envolvem elementos filogenéticos, culturais, familiares e ontogenéticos.
É consensual para a Psicologia a importância das primeiras relações. A mãe é considerada a principal referência emocional no início da vida. Em grande parte, todas as relações interpessoais remontam à relação primária com a figura materna*. Daí se conclui a importância do investimento nesta área.
É fundamental mencionar as transformações psíquicas que acontecem no processo de tornar-se mãe. Dentre os autores que abordaram o tema se destaca Winnicott, que descreveu o estado de preocupação primária (1956), típico do final da gravidez e pós-parto, quando a mulher dirige seu foco de atenção e investimentos para o bebê. Caracteriza este estado a regressão emocional da mãe à sua infância, que propicia a identificação com o bebê, tornando-a mais apta a compreender e atender às suas necessidades. Bydlowski (2002) e Bertrand e Palacio-Espasa (1993) abordam o funcionamento psíquico perinatal, que pode variar de uma sensibilidade contextualizada às transformações vividas até estados psicopatológicos. Para Stern (1999), a mãe entra em uma nova organização psíquica.
A dimensão sociocultural da maternidade vem sendo discutida por diferentes áreas. Confunde-se com atributos a ela associados, tais como amor, dedicação e abnegação. Frequentemente idealizados e entendidos como instintivos, intrínsecos à feminilidade, foram relativizados por estudos recentes. Maldonado (1999) faz uma revisão sócio-histórica sobre maternidade e amor materno, mostrando que tais conceitos são em parte construídos culturalmente.
A maternidade é um espaço de idealizações, expectativas e ambivalências, mas este último atributo não tem visibilidade. A gravidez é retratada como um estado de completude. Acompanhar de perto esta realidade é constatar que ela não é tão idílica, ainda que não haja imprevistos. Szejer e Stewart (1997) tratam sobre a dificuldade da separação entre mãe e bebê, mesmo em partos a termo. Mathelin (2005) ressalta que desde o nascimento o bebê não está mais no ventre da mãe e, portanto, já existe falta. Esta perda de completude é em geral parcialmente compensada pela presença do bebê ao lado da mãe.
O amor materno tem caráter narcísico. A identificação é tão forte que o despreparo do bebê para a vida pode criar uma condição insegura para que a mulher se construa como mãe. Sua estrutura psíquica contribui para que esta crise seja vivida com sucesso. Isso depende de fatores inconscientes, que podem emergir fortemente. A contextualização familiar e social e o suporte recebido podem desempenhar papel protetor.

Desenvolvimento psíquico
A compreensão dos processos psíquicos passou a abranger estudos sobre o feto. A formação do psiquismo é entendida como uma interação entre influências genéticas e ambientais. Tem sido explorada por autores como Wilheim (2003) a psicologia pré e perinatal, que aborda a possibilidade de esta interação ocorrer antes do nascimento. Considera-se que quanto mais primitivas, mais determinantes são as experiências. Cunha (2001), que defende que o cérebro é moldado pelas experiências e emoções vividas durante os primeiros anos, discute as consequências deletérias da privação do contato com a mãe para bebês pré-termo.
Grande parte dos estudos diz respeito ao recém-nascido a termo ou ao desenvolvimento pré-natal. A contradição existe quando o desenvolvimento que costuma se dar no útero é finalizado fora dele. As competências do recém-nascido não se aplicam ao prematuro, portanto, torna-se importante pensar em potencialidades, que serão ou não desenvolvidas em função dos cuidados ambientais.
Maury (1999) descreve o desenvolvimento de quatro subsistemas no feto: autônomo motor organização de sono e atenção-interação social. O último funciona somente após o estabelecimento dos outros três e alcança o amadurecimento na 36ª semana. Silva (2005) acrescenta mais um subsistema, o regulador, que engloba as estratégias usadas pelo bebê para se manter no estado de equilíbrio em meio a estímulos corporais e ambientais. Conclui-se que a relação entre mãe e bebê prematuro não pode acontecer como com um bebê a termo, com mais potencialidades desenvolvidas.
A separação entre psique e corpo é, no prematuro, bastante abstrata, já que seu aparato em desenvolvimento não tem a complexidade que permite fazer tal distinção. O estudo do seu psiquismo não pode ser dissociado da fisiologia, até porque o corpo e suas manifestações são os meios disponíveis para conhecê-lo. Quando um bebê está comprometido por sua fragilidade física, ficam prejudicadas as percepções de suas manifestações. A espontaneidade e interação limitadas restringem as comunicações com o bebê. Não é correto afirmar que a subjetividade não pode se construir neste contexto – a questão é como se dá este processo.
Golse (2003) ressalta que ao considerar o bebê como portador de psiquismo e subjetividade, é necessário admitir a possibilidade de sofrimento. A saúde neste âmbito tem características sutis. O bebê, como todo humano, tem sua história, que, aliada a suas potencialidades, o constrói como sujeito. O desenvolvimento psíquico depende de investimento afetivo, que se traduz como cuidado, maternagem ou amor parental. Para o recém-nascido não há diferenciação entre corpo e ambiente – e este em geral se concentra nos cuidados providos pela mãe (Spitz, 1979, Winnicott, 2006). A simbiose é mais importante nesta fase do que em qualquer outra da vida da criança.

Prematuridade e UTI neonatal
A neonatologia é uma ciência recente e, apesar do conhecimento sobre o processo gestacional, o nascimento pré-termo nem sempre tem causas definidas. Para Maldonado, o parto pode ser considerado um evento psicossomático, determinado “por inúmeras facetas do contexto sociocultural, da individualidade físico-psicológica da parturiente e do contexto assistencial” (1999, p.71). Mathelin (1999) aborda a prematuridade como um possível sintoma, fazendo sentido em relação à história e ao psiquismo da mulher ou família.
Assim como Winnicott enunciou que um bebê deve ser considerado como parte de seu ambiente, não é possível falar sobre prematuridade sem considerar as condições de tratamento. A UTI neonatal é um termo que carrega uma contradição, ao referir-se ao início da vida e ao risco de morte. Sobrevivência e desenvolvimento dependem do maquinário, de medicamentos e profissionais atuantes neste contexto e que se tornam o mundo do prematuro. Diferente do que acontece com bebês a termo, eles têm seus ciclos regulados por contingências diferentes de suas necessidades. Dificilmente dormem sem ser acordados, a alimentação segue horários determinados e há interferências e estímulos constantes.
Enquanto é providenciada a sobrevivência, sua vida fica incerta, com a característica fronteiriça de um ser que pode morrer, mas carrega a esperança de um “bebê em potencial”. Quando vive, alguns fantasmas resistem. As sequelas da prematuridade, os possíveis efeitos da hospitalização e o estigma de fragilidade podem ser os principais. Assim como o corpo pode ficar marcado por essa experiência primitiva, há o risco, menos observável e mensurável, de consequências psíquicas. Neste âmbito as preocupações se voltam para os cuidados contingentes (Silva, 2005), que consideram e buscam adaptar-se às características e necessidades especiais do prematuro.

A relação mãe-bebê no contexto da prematuridade
Considerando a singularidade das relações entre mãe e filho, as transformações e conflitos vividos na fase perinatal, conclui-se a importância do cuidado nas ocasiões de risco. A situação de UTI neonatal, bem como as intervenções psicológicas a serem feitas, encontra-se no limiar do profilático, pois a prematuridade e sua complexidade já estão expostas. Em vez de prevenir o sofrimento, trabalhar através dele pode trazer consciência e mobilizar recursos.
Entre mãe e bebê há um estilo próprio de interação. Quando se introduz cortes na relação, novos elementos entram em sua constituição. A mãe, que em geral atua em função da identificação com o bebê e da percepção intuitiva de suas necessidades, pode ser impedida de proporcionar e viver sensações para as quais se preparou. É possível que o prematuro não esteja pronto para viver essa interação sem se desorganizar. Suas necessidades ultrapassam as possibilidades da maternagem e seu ambiente familiar não pode se adaptar a elas.
É possível que a mãe, também prematura, não esteja preparada. Em um estado de regressão, revivendo sua posição de filha e fazendo a transição para a de mãe, passa por uma espécie de limbo. É uma realidade descrita como um intervalo, em que ela deu à luz, mas não pode “atingir a completude da função materna” (Brito e Pessoa, 2006). Não há lugar psíquico ou social para esta experiência. Existem, frequentemente, expectativas para que ela se adapte logo à situação e se aproprie deste papel, o que é impossível em muitos casos.
Como apontam Guedeney e Lebovici (1999), a hospitalização do bebê rompe uma interação de intensa afetividade. Esta interatividade se dá entre a mãe e dois bebês: o que existe em seu útero e o do seu imaginário. O nascimento prematuro corta as duas relações, instaurando outra realidade. O bebê real provoca reações intensas e ambivalentes. Diferente se atuar como receptáculo, tem características próprias e, mesmo fragilizado, comporta-se, reage e se relaciona de maneira própria, o que pode encantar e assustar. É necessário conhecer este filho e aos poucos desfazer o vínculo com o bebê idealizado, em um trabalho de luto (Camarotti, 2000).
Não somente a imagem do bebê está implicada, mas a da própria mãe. Identificada com o filho, ela pode se ver como insuficiente, produtora de um bebê falho. O investimento afetivo, necessário para a construção psíquica, é prejudicado quando o objeto no qual a mãe deve investir remete à sua imperfeição. As fantasias e significações atribuídas pela mãe aos acontecimentos perinatais podem ter influência nas representações psíquicas do bebê, da maternidade e de si mesma. A ambivalência comum a todas as gestações pode, aliada ao parto prematuro, produzir culpa.
O ambiente acolhedor exerce grande importância na proteção da mãe diante das exigências da realidade, para que ela possa ocupar-se do bebê. Porém, a falta de representação social, a necessidade de presença constante junto ao bebê e fatores emocionais podem causar o afastamento da puérpera de sua rede social, ocasionando sentimento de desamparo. A equipe médica e de apoio ocupa um lugar ambivalente em muitos casos é glorificada e vista como salvadora é frequente, porém, que apareça nas fantasias maternas como agente de separação entre ela e o bebê, substituta competente para sua função ou juiz de sua incapacidade (Druon, 1999). As necessidades do bebê podem fazer com que a mãe ocupe uma posição mais de suporte à equipe que de maternagem, acentuando esta percepção.
A tendência atual em UTIs neonatais é promover a participação das famílias e o contato precoce com a mãe, uma provável consequência do conhecimento sobre a importância do vínculo. Este tipo de medida, ainda que aconteça sob algumas limitações, tem efeitos benéficos sobre o bebê e seus pais. É possível observar a influência do investimento dos pais no desenvolvimento do prematuro. Isto não significa que haja relação direta entre tempo ou afeto dispensado ao bebê e sua recuperação. Existem fatores menos objetivos a serem observados.
Espera-se preservar mais que as funções orgânicas do bebê. A permissão e estímulo ao contato são avanços fundamentais para atribuir humanidade ao prematuro e oferecer tratamento condizente com esta condição. Não se trata de negar a prematuridade e hospitalização ou promover os procedimentos citados como solução para todos os problemas decorrentes da internação. Pensar em seus benefícios implica considerar as faltas e privações e integrá-las à história do bebê. A partir disso se pode administrar a nova realidade, fazendo uso dos recursos disponíveis e, na medida do possível, resgatando a pessoalidade. Nesta acepção, faz sentido o termo humanização.
Cuidado análogo deve ser tomado pelo profissional de psicologia nesta área. Muitas vezes a demanda é de fortalecimento da parentalidade, promoção do vínculo e alívio do sofrimento, nem sempre acompanhada do questionamento sobre as condições para que isso aconteça. Ao psicólogo que adentra na complexidade da maternidade em contexto de risco cabe não agir impulsionado pelas mesmas ansiedades e manter a postura de observação e reflexão.

Considerações finais
Foram discutidos alguns fatores da relação mãe-bebê, desencontros relacionados à prematuridade e elaborações teóricas. Podem ser interessantes interlocuções com a prática em um serviço de psicologia de uma UTI neonatal. O contato com a população retratada torna vívida a sensação da confluência primária entre mãe e filho. Realidades como a da prematuridade causam estranhamento e parecem não ter visibilidade social. É provável que não haja interesse em entrar em contato com esta problemática, por representar uma ameaça. A maioria das mães de prematuros chega a esta realidade sem qualquer conhecimento prévio, o que contribui para a mistificação e vergonha.
O abismo entre a maternidade idealizada e a prematuridade dificulta a adaptação da mãe à nova realidade. Ao mesmo tempo em que se despediu do feto em seu ventre, não teve acesso ao bebê como imaginava. Não apenas o bebê, mas tudo que é associado à maternidade é temporariamente interditado. O período pós-natal, marcado por referências desconhecidas, dificulta a apropriação do papel de mãe.
A forma como cada pessoa lida com esta situação é variável e imprevisível. Algumas mães assumem postura resignada, transferindo à equipe o cuidado com o bebê e confiando mais em referenciais científicos do que em sua percepção e saber. Frequentemente inseguras têm dificuldade em buscar seu lugar e o acesso ao filho. No extremo oposto há mães que procuram assumir todosos cuidados com o filho, rejeitando quem se interpõe entre eles. Outras parecem dominadas pelos medos de si própria, de sua destrutividade e do bebê que a lembra de sua falha.
A ambivalência presente em todas as gestações pode ter sua polaridade negativa confirmada pela prematuridade. Desejos e sentimentos destrutivos em relação ao bebê são raramente verbalizados, mas presentes nas entrelinhas do discurso de puérperas. São frequentes fantasias de que a falta de amor e desejo pelo bebê provocaram acontecimentos dramáticos. Sentindo-se culpada e impotente, a mãe pode se ver incapaz de investimentos no filho. Algumas intervenções podem mobilizar recursos psíquicos. O reconhecimento e conscientização das imagens criadas podem reconduzi-la ao real, possibilitando a interrupção deste ciclo. O trauma, então, pode ser enxergado e falado, perdendo potência. Trazer à tona o bebê do inconsciente dos pais permite que ele seja elaborado. Inscrever o bebê real no seu discurso é, por sua vez, importante para criar um lugar que permita sua existência em todas as dimensões.
A angústia não deve ser eliminada, mas acolhida, em busca de elaboração. A escuta tem grande valor, possibilitando a expressão e conscientização de medos e expectativas. Ao psicólogo não cabe introduzir na mãe os desejos da equipe, mas proporcionar espaço para que ela possa perceber e expressar os seus. Auxiliar no estabelecimento do vínculo se trata, mais que promover contato, de oferecer tempo, espaço e receptividade. O trabalho de psicologia nesta área busca a possibilidade de integração entre a maternidade e o contexto adverso em que ela se iniciou. A qualidade das relações entre mãe, bebê e o ambiente dependem desta integração.


Bibliografia
1. Bertrand, Cramer e Palacio Espasa, Francisco. Técnicas Psicoterápicas mãe/bebê. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
2. Bydlowski, M., (2002) O Olhar interior da Mulher Grávida In: Filho, C.L. Corrêa, M.C. França, P.S. (orgs.). Novos Olhares sobre a Gestação e a Criança até os 3 anos. Brasília: Ed LGE Editora Limitada. 2002. Pp. 205-214.
3. Brito, Maria Haydée Pessoa, Vera Lúcia Mendes de Paula. Um perfil da mãe prematura. In: Melgaço, Rosely Gazire (org.). A ética na atenção ao bebê: Psicanálise-Saúde-Educação. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2006. Pp. 115-123.
4. Camarotti, Maria do Carmo. De braços vazios: uma separação precoce. In: Rohenkohl, Cláudia Mascarenhas Fernandes. A clínica com o bebê. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.
5. Cunha, Iole da. A revolução dos bebês: Aspectos de como as emoções esculpem o cérebro e geram os comportamentos no período pré e perinatal. In: Psicanalítica – a revista da SPRJ. Vol II. Nº 1. Pp. 102-128. 2001.
6. Druon, Catherine. Ajuda ao bebê e aos seus pais em terapia intensiva neonatal. In: Wanderley, Daniele de Brito (org.). Agora eu era o rei: os entraves da prematuridade. Salvador: Ágalma, 1999.
7. Golse, Bernard. Sobre a psicoterapia pais bebê: narratividade, filiação e transmissão. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003
8. Guedeney, A. e Lebovici, S. Intervenções psicoterápicas pais/bebê. Porto Alegre: Artmed, 1999.
9. Maldonado, Maria Tereza. Psicologia da gravidez: parto e puerpério. São Paulo: Saraiva, 1999.
10. Mathelin, Catherine. O sorriso da Gioconda: clínica psicanalítica com os bebês prematuros. Rio de Janeiro: Companhia de Freud, 1999.
11. Maury, Michele. Intervenções Psicoterápicas nos bebês e seus pais no hospital. In: Guedeney, A. e Lebovici, S. Intervenções psicoterápicas pais/bebê. Porto Alegre: Artmed, 1999. Pp119-133.
12. Silva, Ricardo Nunes Moreira da. Cuidados Voltados para o desenvolvimento do pré-termo na UTI Neonatal. In: Alves Filho & Trindade, Manoel de Carvalho e José Maria de Andrade Lopes editores. Avanços em Perinatologia. Rio de Janeiro: MEDSI/Guanabara Koogan, 2005. Pp.35-50.
13. Spitz, René A. O primeiro ano de vida. São Paulo: Martins Fontes, 1979.
14. Stern, Daniel N. A constelação da maternidade: o panorama da psicoterapia pais/bebê. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
15. Szejer, Myriam e Stewart, Richard. Nove meses na vida da mulher – Uma abordagem psicanalítica da gravidez e nascimento. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1997.
16. Wilheim, Joanna. O que é psicologia pré-natal. 3 ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
17. Winnicott, Donald Woods (1956). A preocupação materna primária. In: Winnicott, D. W. Da pediatria à psicanálise: Obras escolhidas. Rio de Janeiro: Editora Imago, 2000, p. 399-405.
18. Winnicott, D.W. Os bebês e suas mães. São Paulo: Martins Fontes, 2006

Elisa Motta Iungano Psicóloga e psicoterapeuta. Aprimoramento clínico institucional na Clínica Psicológica Ana Maria Poppovic da Pontifícia Universidade Católica (PUC-SP) na modalidade Psicossomática do bebê e da criança: abordagem winnicottiana. Aprimoramento na área de Maternidade e UTI Neonatal no Hospital e Maternidade São Luiz Endereço para correspondência:
Rua André Dreyfus, 209.
CEP 01252-010 – São Paulo – SP
Fones: (11) 8124-4693 / (11)38727521
E-mail: e_iungano@hotmail.com
Recebido para publicação em 10/2008.
Aceito em 02/2009.
© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.
Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0031-39202009002200012

 

2

Entre mães e avós.

imagem Keith Mallett

 

Ainda que a oferta de berçários tenha praticamente excluído as avós como primeiras substitutas das mães, as avós, por seu compromisso atávico com os filhos dos filhos e filhas, costumam ser figuras importantes na vida dos netos, mesmo quando moram longe e não convivem diariamente com as crianças. Avós revivem com os netos o que viveram com os filhos muitos anos depois de terem perdido o contato filogenético com bebês, crianças pequenas e adolescentes. É a vida mostrando sua simplicidade nas repetições biológicas, não necessariamente comportamentais.
Avós às vezes repetem com os netos exatamente o que fizeram com os filhos, orgulham-se da educação que deram, em outras aproveitam para fazer reparações, vêem nos netos a oportunidade para ser mais benevolentes com as crianças.

Quando os novos pais são repetidores da própria educação fazem exatamente como fizeram seus pais, o excesso de benevolência por parte dos avós é tolerado com uma certa facilidade. Se os avós são mais duros com os netos- é mais raro, mas pode acontecer- e os pais são repetidores, a tolerância dos pais ainda estará lá vestida de vista grossa.

Os maiores conflitos entre pais e filhos adultos em relação à educação das crianças surgem entre avós convictos da educação que deram e filhos convictos dos erros que viram na própria educação. Os reparadores querem fazer diferente e orgulham-se disso.

Nem toda a avó que utilizou mamadeira vai boicotar a amamentação natural da filha, mas acontece, não é raro e os motivos são muitos, talvez o principal deles seja um desejo secreto de viver uma nova maternidade via filho da filha e a alimentação tem um poder profundo na relação, o bebê se apega em quem o alimenta, mesmo sem estudar sabemos, nascemos sabendo disso. “Será que esse bebê não está chorando porque está com fome!?” é uma pergunta-resposta que salta pela boca da via inconsciente da avó que quer de volta o seu lugar de mãe porque não está preparada para dar conta do seu corpo na fase em que está. Ela se vê avó sentindo-se mãe, uma mãe melhor do que a filha ou a nora.
Se a filha quiser e precisar que essa avó seja sua substituta imediata, ceder a um apelo desses e entregar o bebê é a atitude mais cômoda, mas quando a mãe deseja muito aleitar, não deseja repartir o vínculo via alimentação com ninguém, uma pergunta dessas pode causar um grande estrago na relação e vovozinhas aparentemente bem-intencionadas podem sair chorando pela porta dos fundos da casa da filha.
Assim como com a mamadeira, introduzir o hábito da chupeta é cada vez menos uma tendência das jovens mães fazer uso desse antigo consolador de bebês, já que são bem informadas sobre os prejuízos aos músculos faciais, à formação do palato e ao sucesso da amamentação.

Se a mãe não quer dar a chupeta porque sabe que não deve, mas se desespera diante do choro da criança e surge a avó com a chupeta comprada e fervida, impondo seu velho jeito em vez de ajudar à filha em seu propósito, lá se foi mais uma vovozinha pela janela de uma reparadora. Se a filha tiver tendência à repetição, engole a busca do ideal e em nome da paz familiar, assume que um dia pagará aparelho, buscará fonoaudiólogo ou, com sorte, estará fora das estatísticas mais prováveis.

 Jovens mães andam por aí mais livremente com seus slings, abandonaram o carrinho ou usam muito pouco, valorizam a proximidade corpo a corpo com o bebê, reúnem-se semanalmente ou quinzenalmente com outras mães e profissionais da área, acham maternidade um assunto e tanto, descolam mil e um saberes sobre o desenvolvimento das crianças e utilizam grande parte do tempo que sobra da vida profissional para investir nas crianças, divertirem-se com as crianças. Todas essas novidades podem ser muito pesadas para as avós e deixá-las enciumadas, resmungando num canto que sabiam fazer melhor. Avós rabugentas criticam cada passo que a filha dá como mãe. Se o nariz da criança está escorrendo foi porque a mãe deixou pegar friagem, se a criança chora muito é porque foi mal acostumada e por aí vai.
Uma das coisas mais pesarosas do nosso andar pela vida quando envelhecemos é viver criticando as novas posturas, achando tudo o que os jovens fazem perigoso, ruim, inadequado. Ser uma filha crítica aos erros da mãe é quase uma necessidade, nós viemos para melhorar, mas ser uma avó crítica às tentativas de acerto da filha já é mais complicado.

Aos avós que cuidam ou apenas passam algumas horas com os netos cabe mil e uma mimosuras, os pais que desenvolvam a própria capacidade de tolerância, mas os pontos-chaves da educação, as diretrizes maternas e paternas, essas os avós deveriam respeitar com rigor a fim de poupar a família de dissonâncias maiores.

 
Para a criança o ideal é que a os avós reafirmem a postura dos pais como sendo boa. Ainda sobra muita alegria e coisas para se fazer sem haver necessidade de burlar as regras de base dos pais. É uma relação delicada, nunca fazer vista grossa para uma deslize de avós é sacanagem, mas vovós que fazem coisas escondidas e vivem falando que noras ou filhas são chatas, metidas a diferentes, cavam um distanciamento afetivo difícil de reparar.
Quando a avó compete com a mãe e a mãe se submete, acaba descontando na relação com a criança, é uma corda que rompe no lado mais fraco a cada geração. Por não conseguir enfrentar seu novo lugar no mundo, a mãe acaba sendo mais benevolente com a própria mãe do que com a filha. Como ela não fez com a filha o que desejava ou como desejava, acaba colhendo desagrados na relação e não vincula isso com a submissão à mãe. É um lugar muito apertado para a mãe acolher as necessidades físicas de um bebê e as maluquices psíquicas da própria mãe. Caberia à avó entender que aquela é uma experiência que ela já viveu, fez suas escolhas, é passado em sua vida, não deve ser mais um lugar de atuação, decisões, mas de acolhimento para o novo.
É por isso que toda noite antes de dormir, eu, que ainda estou quase longe de ser avó, digo a mim mesma: “se a nora ou a filha disserem para eu dar um danoninho e não uma bananinha como eu preferiria, vou dar um danoninho e pronto!”
Por Cláudia Rodrigues, jornalista, terapeuta reichiana, autora de Bebês de Mamães mais que Perfeitas, 2008. Centauro Editora. 
0

Cesáreas superam partos normais pela primeira vez no país.

Em 2010, 52% dos partos no Brasil foram cirúrgicos; em hospitais privados, taxa é de 82%, na rede pública, 37%
ANTONIO GOIS e DENISE MENCHEN, DO RIO
Pela primeira vez, o Brasil registrou mais cesarianas do que partos normais. Tabulações feitas pela Folha no DataSUS, sistema do Ministério da Saúde, mostram que o percentual de partos cesáreos chegou a 52% do total em 2010. Em 2009, eles já tinham se igualado aos normais.
A Organização Mundial da Saúde recomenda uma taxa em torno de 15%. A cirurgia, quando bem indicada, traz benefícios à gestante e ao recém-nascido, mas, quando feita indiscriminadamente, pode elevar os riscos para a mãe e para o feto.
Como o parto é marcado com antecedência, ele pode ocorrer antes do tempo adequado, levando o bebê a ter problemas associados à prematuridade.
“Esse é o grande perigo do aumento das cesáreas. Mesmo com todos os exames, a medicina não é uma ciência exata”, diz o coordenador da Câmara Técnica de Parto Normal do CFM (Conselho Federal de Medicina), José Fernando Maia Vinagre.
No país, o grande número de cesarianas é puxado pelo setor privado, em que cerca de 80% dos partos são cirúrgicos desde 2004. Mas é no SUS que essa taxa está aumentando: passou de 24% para 37% na década passada.
EPIDEMIA
O secretário de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, Helvécio Magalhães, diz que o aumento é preocupante e que os atuais patamares de cesáreas são inaceitáveis, chegando a níveis “escandalosos” no setor privado. Ele classifica as altas taxas como uma epidemia.
Segundo ele, está havendo uma contaminação do SUS pelo setor privado. “Entre 70% e 80% dos médicos estão nos dois sistemas e eles transportam práticas da rede particular para o SUS.”
Outro motivo que ele aponta para o crescimento é a deterioração da formação médica na década passada. “Milhares de estudantes se formam sem ter feito parto normal”, diz o secretário.
Magalhães cita fatores econômicos e culturais para a elevação das cesáreas. A maior inserção feminina no mercado de trabalho, por exemplo, tem levado mulheres a optar pela comodidade de marcar data e horário do parto até na rede pública.
José Fernando Maia Vinagre, do CFM, diz ainda que muitas pacientes do SUS podem estar se mirando no exemplo das classes mais altas ao escolher a cirurgia. “Na saúde suplementar, o natural passou a ser o parto cesáreo”, afirma.
Ele diz também que o número elevado de cesáreas no setor público pode estar relacionado a problemas no pré-natal. “Se o pré-natal for malfeito, o médico só vai detectar eventuais problemas na hora do parto e pode acabar optando pela cesárea.”
Uma das apostas do governo para diminuir as cesarianas no SUS é a ampliação de centros de parto normal, unidades criadas só para esse fim. Hoje, são 25 no país. A meta é ter mais 250 até 2014.
REMUNERAÇÃO
Na saúde privada, há outros fatores que explicam o alto número de cesarianas. Um deles é a remuneração do obstetra e da equipe em partos normais pelos planos de saúde, considerada insuficiente pelos profissionais.
“O trabalho de parto, especialmente do primeiro filho, pode durar até 12 horas. Já na cesárea, o médico escolhe o horário mais conveniente e, em uma hora e meia, já está liberado. Alguns planos até remuneram melhor o parto normal do que a cesárea, mas mesmo assim não compensa”, diz Vinagre, do CFM.
Outro problema é a dificuldade de encontrar leitos em maternidades quando a gestante entra em trabalho de parto -fica mais fácil marcar a cirurgia com antecedência.
Os custos, porém, costumam ser maiores, já que a recuperação da mãe é mais lenta e, nos casos em que o bebê nasce prematuro, são comuns as internações em UTI.